Степени активности ревматоидного артрита

Содержание статьи

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

 

Артрит – заболевание суставов воспалительного характера. Согласно данным статистики, каждый сотый человек в нашей стране болен артритом.

загрузка...

артрит коленного сустава фото

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Этиология

Причинами развития столь серьезного своими осложнениями патологического процесса могут быть различные факторы, среди которых ученые считают главным катализатором генетическую предрасположенность (это в первую очередь касается женщин).

Второй фактор – травмы, связанные с избыточной нагрузкой на суставы. На третьем месте – переохлаждение. Кроме того, артрит может развиться как осложнение после ангины, или вирусной инфекции. Особенно часто такое явление наблюдается в детском возрасте.

Артрит поражает все суставы, но наиболее уязвимыми являются тазобедренная область и колени, мелкие суставы кистей, реже – локти, голеностопы. При отсутствии лечения неизбежно развивается суставная деформация и обездвиженность.

Болезнь не ограничена возрастными рамками, но женщинам среднего возраста такой диагноз ставят несколько чаще, чем представителям сильной половины. Исключением являются инфекционные реактивные артриты, которые диагностируются в основном у мужчин возраста 20-40 лет (более 85% больных реактивным артритом являются носителями НLА-В27-антигена).

Стоит подробнее остановиться на ревматоидном артрите (РА), который является аутоиммунным заболеваниям с неясной этиологией. Болезнь относится к распространенным патологиям – страдает примерно 1% населения. Очень редко встречаются случаи самоизлечения, у 75% больных наблюдается стойкая ремиссия; у 2% пациентов заболевание приводит к инвалидности.

При этой болезни разрушается внутренняя поверхность суставов (хрящи, связки, кости) и замещается рубцовой тканью. Скорость развития ревматоидного артрита неодинакова – от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенности клинической картины того или иного вида воспаления суставов позволяют заподозрить болезнь и назначить необходимые обследования для подтверждения диагноза. В соответствии с МКБ-10, классифицируют РА серопозитивный (код М05), серонегативный (код М06), юношеский (код МО8)

Артриты у детей

Некоторые вида артрита поражают только детей и подростков, поэтому их следует выделить в отдельный ряд.

Ювенильный ревматоидный артрит (по МКБ-10 код М08) поражает детей после перенесенных бактериальных и вирусных инфекций. Воспаляется, как правило, один коленный или другой крупный сустав. У ребенка возникает боль при любых движениях, в области сустава отек. Дети прихрамывают, с трудом встают утром. При отсутствии лечения постепенно развивается деформация суставов, что исправить уже невозможно.

Реактивный детский артрит (по МКБ-10 код МО2) проявляется через две недели после перенесенной кишечной инфекции. Если процесс развивается в коленном суставе, то внешние признаки хорошо заметны: кожа краснеет, под коленной чашечкой видна отечность без выраженных границ. У ребенка нередко поднимается температура, которая снижается от жаропонижающих препаратов, но при этом сохраняется болезненность в области колена.

Артриты у детей

Кроме инфекционного, реактивного, ревматоидного артрита, у детей часто диагностируется заболевание аллергической природы. Начинается болезнь у ребенка внезапно — сразу после попадания аллергенов в кровь. Суставы быстро отекают, появляется одышка, крапивница. Может развиться отек Квинке, бронхиальный спазм. При устранении аллергической реакции проходят признаки артрита.

Симптомы заболевания

Артрит коленного сустава может развиться как самостоятельное заболевание, так и быть осложнением после травм и болезней.

Коленный сустав, пораженный артритом, припухает, при его движении появляется боль. Кожа в области сустава изменяет цвет (краснеет или становится «пергаментной»), но это не является достоверным признаком воспалительного процесса.

Главной причиной появления припухлости и визуально заметного увеличения коленной чашечки является скопление жидкости внутри сустава. Избыточное давление на стенки суставной ткани вызывает сильную боль. Объем жидкости со временем неуклонно возрастает, поэтому становится интенсивнее болевой синдром.

Кроме того, в суставе оседают кристаллы мочевой кислоты, которые имеют вид тонких иглообразных шипов. Они травмируют мелкие сосуды, что является основанием для развития присоединенных инфекций.

Артрит колена протекает тяжело не только по причине интенсивного болевого синдрома, но и в связи с нарушением деятельности функциональных систем. Особенно сильно страдают сердечно-сосудистая и эндокринная системы. Наблюдается одышка, тахикардия, субфебрилитет, потливость, нарушение кровообращения в конечностях, бессонница и другие неспецифические признаки.

Степени нарушения функции

Симптомы различаются в зависимости от степени нарушения функции, стадии и этиологии заболевания:

Первая степень характеризуется умеренным болевым синдромом, наблюдается небольшая ограниченность движений при вращениях колена, при подъеме или во время приседания.

Вторая степень – боль усиливается, ограничение двигательной активности таково, что приводит к снижению трудоспособности и ограничению самообслуживания.

При третьей степени – невозможность самообслуживания, значительная утрата подвижности в суставе (суставах).

Виды артритов

По природе возникновения в медицине различают несколько форм артрита:

  • реактивный – осложнение, возникающее при невылеченных (недолеченных) инфекциях;
  • ревматоидный – является следствием ревматических заболеваний;
  • острый – развивается после ушибов, переломов, сильных физических нагрузок;
  • инфекционный – вызывается вирусами или грибковой инфекцией, попадающей в сустав с потоком крови, или через нестерильный хирургический инструмент, часто приводит к развитию гнойного воспаления коленного сустава;
  • синдром Рейтера – разновидность реактивного артрита;
  • артрит при болезни Бехтерева, подагре (нечастое явление);
  • псориатический артрит (встречается у 10-40% пациентов, больных псориазом)

Виды артритов

Синдром Рейтера (по МКБ-10 код 02.3) может развиваться в двух формах – спорадической (возбудитель – С. Trachomatis) и эпидемической (шигеллы, иерсинии, сальмонеллы).

Клиническая картина отличается от других разновидностей артритов, поскольку сопутствующими признаками заболевания являются поражения слизистых оболочек ротовой полости, простатит (у мужчин), вагинит и цервицит (у женщин). Общим признаком является воспаление глаз (конъюнктивит, иридоциклит), что проявляется в покраснении склеры, появлении гнойных выделений, припухлости век.

Дифференциальный диагноз

Артрит коленного сустава следует дифференцировать от других патологических процессов, наиболее распространенными из которых являются артроз и бурсит. Бурсит, представляющий собой воспаление в синовиальной сумке, опытный специалист легко отличит от артрита на первом приеме.

Во-первых, при бурсите подвижность колена незначительно ограничена, во-вторых, область суставного воспаления имеет четкие контуры. При пальпации врач быстро определяет границы воспалительного очага. Что касается артрозов, то дифференциацию провести сложнее, поскольку у этих заболеваний, имеющих абсолютно разную этиологию, есть множество схожих признаков.

Артроз – дегенеративный процесс в хрящевой и костной ткани, возникающий при нарушении обмена веществ, не связанный с воспалительным компонентом. Основная группа пациентов – люди пожилого возраста (к 60 годам у большинства людей диагностируются дистрофические изменения в области суставов).

Артрит – это всегда воспаление, которое с течением времени, при прогрессировании болезни (при аутоиммунной природе), распространяется на весь организм. Именно поэтому наблюдается множество сопутствующих признаков при аутоиммунных артритах – это и лихорадка, и субфебрильная температура, и головная боль, и общее недомогание. При ревматоидном артрите серьезно страдает сердечно-сосудистая система.

Чтобы поставить диагноз «артрит коленного сустава» (гонартрит), необходимо провести разнонаправленные диагностические исследования. В некоторых случаях врачи выставляют диагноз «артрозо-артрит коленного сустава», когда проводят дифференциальную диагностику между артрозом и артритом, как правило на начальных стадиях патологий.

Таблица дифференциальной диагностики артрита коленного сустава

Характеристика Артрит Артроз
Этиология Воспаление Дегенеративные изменения в суставе
Возрастная группа Без ограничений (любой возраст) Как правило, старше 50-60 лет
Характер процесса Острый или хронический Всегда хронический
Начало болезни Острое, внезапное Постепенное (развивается месяцы, годы)
Симптомы Как правило, резко выражены Проявляются при изменениях в хрящевой и костной ткани
Интенсивность боли Сильно выражена с самого начала заболевания Сначала выражена умеренно, постепенно нарастает
Отечность Выраженный отек с самого начала заболевания Отек появляется при присоединении воспаления
Покраснение сустава Да, но сразу может и не быть Да, но на поздних стадиях покраснения может и не быть
Симптомы интоксикации Наблюдаются в случае аутоиммунной природы заболевания Нет
Симптомы «заедания сустава» Нет Да
Лабораторные методы исследования Выявляют изменения Не выявляют специфических отклонений
Инструментальные методы исследования Рентгенография, дополнительные методы (МРТ) Рентгенография, МРТ
Лечение Комплексное (стационар + амбулаторное+ санаторное) Комплексное (стационар + амбулаторное+ санаторное
Медикаментозное лечение Антибиотики (гнойный, реактивный артрит), НПВС, кортикостероиды, цитостатики, витаминные препараты, блокады с ГКС Симптоматическая терапия, хондропротекторы, блокады с ГКС
ЛФК, санаторий, физиотерапия, массаж Показаны во время ремиссии Показаны

Диагностика артрита коленного сустава

Артрит коленного сустава можно диагностировать в домашних условиях, если внимательно изучить симптомы болезни. Независимо от этиологии, появляются такие симптомы, как отек, покраснение в области сустава, общее недомогание, внешние признаки деформации суставной ткани.

Диагностика артрита коленного сустава

Однако не следует задаваться мыслью, как лечить артрит коленного сустава самостоятельно, тем более используя сомнительные рецепты народного врачевания. Это может привести к необратимым последствиям. Решение о том, как лечить артрит колена, принимается только после комплексного обследования.

Врачи должны определить природу болезни, чтобы назначить адекватное лечение. Направление на лабораторные и инструментальные исследования дают травматологи-ортопеды, хирурги, ревматологи. Схему терапии разрабатывает профильный специалист (это может быть фтизиатр, дерматолог-венеролог, кардиолог и другие врачи).

Первый этап для определения заболевания (по МКБ 10) – визуальный осмотр, сбор анамнеза.

Второй этап – лабораторные исследования крови (при воспалении наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, маркер воспаления СРБ, другие специфические реакции).

Третий этап – рентгенография. При наличии артрита выявляется искривление суставной поверхности, костный анкилоз.

Четвертый этап – МРТ, УЗИ (назначается для дифференциации артрита от артроза, болезни Бехтерева и бурсита). При стертых признаках, которые бывают при вялотекущем хроническом процессе, могут назначаться дополнительные аппаратные исследования сустава – томография суставной ткани, КТ, пневмоартрография.

На этом же этапе показана пункция сустава и взятие синовиальной жидкости для лабораторного исследования (при наличии показаний — биопсия).

При определении типа и степени реактивного артрита (код МКБ-10) исследуется биологический материал (общие анализы крови и мочи), проводится  урогенитальное и офтальмологическое исследование, назначается тест на наличие НLA-B27, ЭКГ, тимоловая проба, сиаловая проба, определение АЛТ, АСТ, посев биологических жидкостей.

Лечение реактивного артрита, в соответствии с МКБ-10, проводится по двум направлениям – это терапия с использованием антибактериальных средств и устранение суставного синдрома (боль, скованность).

Несмотря не ведущую роль рентгенографии в диагностике артрита, надо помнить о том, что на ранних стадиях заболевания не всегда видны патологические изменения на снимках. Артрография представляет информативную ценность для врачей при исследовании крупных суставов, а при полиартритах этот метод диагностики не является эффективным. Для выявления возбудителя артрита инфекционной природы применяются серологические реакции.

Лечение

Лечение артрита – процесс длительный и требующий не только выполнения рекомендаций врача в отношении лекарственной терапии, но и прохождения курсов реабилитации.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Диета при артрите коленного сустава должна соблюдаться неукоснительно. Исключается пища, богатая углеводами, копчености, жирное мясо, бобовые. При переводе на диетическое питание и применении индивидуальной терапии наблюдается положительный эффект. В целом лечение артрита коленного сустава предусматривает следующие направления:

  • медикаментозные средства (таблетки, уколы, мази, гели);
  • физиотерапевтические процедуры;
  • ЛФК;
  • массаж;
  • методы оперативной хирургии (уколы в суставную полость).

Из медицинских препаратов назначаются НПВС, цитостатики, гормональные средства, антибиотики и др. Набор лекарственных препаратов напрямую зависит от вида и этиологии артрита. В таблице 2 приведены схемы лечения ревматоидного артрита.

Препарат Принцип действия Принцип действия Схемы назначения Возможные побочные эффекты
Препараты хинолинового ряда (делагил – таблетки по 0,25 г) Стабилизация лизосомальных мембран, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетение синтеза цитокинов. Начальная стадия РА. 2 табл. в сутки первые 2-4 недели, затем по 1 табл. в сутки длительно. Диспепсические явления, кожный зуд, головокружение, лейкопения, поражение сетчатки глаз.
Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин) – таблетки по 500 мг Угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, ингибирование синтеза антител и РФ. Серонегативный клинико-иммунологический вариант РА. 500 мг/сутки с постепенным увеличением дозы до 2-3 г в сутки. Стабилизация лизосомальных мембран, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетение синтеза цитокинов.
Препараты золота (тауредон) Торможение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, ингибирование продукции иммуноглобулинов и РФ. Преимущественно суставная форма РА вне зависимости от активности заболевания. Тауредон – 10, 20 мг/сутки,
ауранофин – 6 мг/сутки, поддерживающая доза – 3 мг/сутки.
Кожная сыпь, стоматит, периферические отеки, протеинурия, миелосупрессия.
D-пеницилламин (капсулы по 150 и 300 мг); купренил (таблетки по 250 мг) Подавление синтеза коллагена, ингибирование активности Т-хелперов I типа и В-лимфоцитов, разрушение ЦИК Высокая клинико-лабораторная активность РА Начальная доза 250 мг/сут с постепенным увеличением до 500— 1000 мг/сут; поддерживающая доза – 150—250 мг/сут Кожная сыпь, диспепсия, холестатический гепатит, миелосупрессия
Метотрексат (таблетки по 2,5 мг, ампулы по 5 мг) Антагонист фолиевой кислоты; подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и патогенных иммунных комплексов. РА с системными проявлениями, высокая активность РА, низкая эффективность других базисных средств. 7,5-25 мг в неделю перорально. Миелосупрессия, поражение печени (фиброз), легких (инфильтраты, фиброз), активация очагов хронической инфекции.
Азатиоприн, имуран (таблетки по 50 мг) Ингибирование пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов. РА с системными проявлениями. 150 мг/сутки, доза поддержания – 50 мг/сутки. Миелосупрессия, активация очагов хронической инфекции.
Циклофосфамид (ампулы по 200 мг),эндоксан – таблетки по 50 мг Алкилирующий цитостатик; образует алкильные радикалы с ДНК, РНК и белками, нарушая их функцию; оказывает антипролиферативный эффект. РА с системными проявлениями (васкулит, нефропатия). 200 мг в/м 2-3 раза в неделю до достижения суммарной дозы 6-8 г на курс; комбинированная пульс-терапия; эндоксан в дозе 100-150 мг/сутки, поддерживающая доза – 50 мг/сутки. Геморрагический цистит, миелосупрессия, активация очагов инфекции.
Хлорбутин (лейкеран) – таблетки по 2 и 5 мг Алкилирующий цитостатик; образует алкильные радикалы с ДНК, РНК и белками, нарушая их функцию; оказывает антипролиферативный эффект Высокая активность РА с системными проявлениями, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия. 6-8 мг/сутки, поддерживающая доза – 2-4 мг/сутку. Миелосупрессия.

В связи с тем, что указанные в таблице схемы лечения РА не всегда эффективны, на практике применяются несколько комбинаций базисных средств, среди которых наибольшее распространение получили сочетания метотрексата с сульфасалазином, метотрексата и делагила. В настоящее время наиболее перспективной считается схема лечения, в которой метотрексат сочетается с антицитокинами.

В медицинской практике нередко наблюдаются случаи отсутствия эффекта от лечения (например, при реактивном артрите воспаление не снимается даже при приеме антибиотиков в сочетании с НПВС), когда у пациентов сохраняется активность заболевания и быстрое прогрессирование суставных деформаций.

Вывод о необходимости смены программы терапии врачи делают в том случае, если пациента лечили в течение полугода с использованием не менее трех базисных препаратов.

Свидетельством неэффективности терапии является отрицательная динамика лабораторных исследований, сохранение очага воспаления. В этом случае нужно альтернативное решение о том, как лечить артрит коленного сустава. Медицинская статистика подтверждает положительную динамику при применении пульс-терапии с использованием гормональных препаратов (метилпреднизолон внутривенно, изотонический раствор в течение трех дней – повторяется три курса через один месяц). С осторожностью назначают метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном ввиду высокой токсичности препаратов.

Новые методики

Новым направлением в лечении ревматоидного артрита является терапия, предусматривающая применение так называемых биологических агентов (biologic agents). Действие препаратов основано на ингибировании синтеза цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β).

Достоверно установлен факт, что у 60% больных с активным ревматоидным суставным синдромом даже при третьей степени болезни отмечается снижение (или отсутствие) прогрессирования суставных изменений на фоне поддерживающей терапии ремикейдом. Однако применение этой формы лечения оправдано в том случае, если базисная терапия не дала ожидаемого эффекта.

Значение лекарств ряда НПВП, ранее активно применяемых в лечении артрита коленного сустава, несколько снизилось, поскольку появились иные программы терапии, отличающиеся более высокой эффективностью.

Нестероидные противовоспалительные препараты («Мовалис», «Диклофенак» – в таблетках и в виде инъекций) продолжают назначать при диагнозе «артрит», поскольку данные медикаментозные средства обладают выраженным противовоспалительным эффектом и способствуют общему улучшению состояния пациента.

Тем не менее, достоверно установлено, что нестероидные противовоспалительные средства не оказывают существенного влияния на течение заболевания аутоиммунной природы – об этом свидетельствуют и данные рентгенограммы, и лабораторные исследования. Однако неспецифический процесс хорошо поддается лечению препаратами группы НПВС.

Программы реабилитации

Массаж, ЛФК, грязелечение – все эти методики применимы только в том случае, если врач ревматолог установил, что воспалительный процесс локализован медикаментозной терапией, и наступила стадия ремиссии. Специальные упражнения и лечебный массаж направлены на восстановление подвижности коленного сустава.

При выполнении вращательных движений может возникнуть боль, но это вполне нормальное явление, поскольку ткань за время прогрессирования болезни потеряла эластичность. Все тренировки и сеансы массажа должны проходить под контролем врача – это поможет избежать случайных травм, возникающих при превышении физических усилий или нагрузок.

Бальнеологическая терапия – весьма эффективные процедуры в комплексной программе лечения артрита коленного сустава. Однако это направление реабилитации показано тем пациентам, у которых нет серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразований злокачественной природы, а также ранее не было инфарктов или инсультов. Все процедуры с использованием лечебных биологических компонентов назначаются с большой осторожностью.

Поскольку существует множество разновидностей артритов и суставных патологий, необходимо обращаться к врачу при появлении первых признаков заболевания. Чем раньше будет определены причины, вызывавшие воспалительный процесс, тем больше шансов на то, чтобы вылечить заболевание полностью.

Ни в коем случае не пытайтесь составить схему терапии самостоятельно, тем более принимать лекарства. Это не только неэффективно, но и опасно. Врачебные методики, применяемые в последние годы при лечении артритов разной этиологии, обладают высокой результативностью, что является веским аргументом для использования способов лечения, предлагаемых официальной медициной.

Источники:

  1. Ревматология: национальное руководство Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.
  2. Ревматоидный артрит Е. Н. Дормидонтов, Н. И. Коршунов, Б. Н. Фризен.
  3. Артрит и двигательная активность. Гордон Н.Ф.

Среди всех заболеваний соединительной ткани, больше всего проблем человечеству доставляют суставные проявления ревматических болезней.

Первое, что необходимо для эффективного лечения любой болезни – четкая и универсальная классификация патологического состояния в отдельно взятый момент времени у конкретно взятого пациента.

Ключевые понятия

Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.

Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:

  1. Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
  2. Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
  3. Быть полезной для статистической обработки данных.

На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.

МКБ 10

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

  1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
  2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
  3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что МКБ 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Поиски универсального механизма

Поэтому долгое время предпринимались попытки найти компромиссный вариант, который мог решить обе поставленные задачи: включал в себя статистику и давал врачам всю необходимую информацию об отдельном пациенте.

Решить проблему оказалось непросто. С практической стороны, клиническая классификация ревматоидного артрита должна способствовать:

  1. Формированию у лечащего врача четкого представления о болезни в соответствии с достижениями современной медицины.
  2. Правильной и полной формулировке диагноза.
  3. Выбору адекватной терапии на текущем этапе артрита.

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

  1. Сравнивать отдельные показатели по разным лечебным учреждениям (между разными странами – тоже).
  2. Регистрировать разные формы заболевания.

Если просто взять и совместить нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита становится раздутым и малопригодным для клинической практики.

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Текущее состояние дел

В разное время использовались разные варианты рабочей классификации ревматоидного артрита (РА). В первой, от 1959 года, было 5 разделов. Затем количество разделов уменьшили до 4.

Но наука не стоит на месте. Особо заметен прогресс в диагностических методах. Благодаря этому, у врачей появляется возможность устанавливать диагноз на достаточно ранних стадиях. Соответственно и эффект от терапии более выражен.

В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

Практическое применение

Используемый подход выглядит достаточно стройным и универсальным: для МКБ 10 есть первый раздел, для практикующего врача – все вместе. В категорию обязательных исследований включено выявление ревматоидного фактора (РФ), впервые введен анализ на антитела к основному повреждающему фактору РА: циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП).

Номер Название Классификационные подразделы (в скобочках – индекс МКБ 10)
1. Основной

диагноз

Серопозитивный (РФ найден)

ревматоидный артрит (М05.8)

Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0) Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9)
2. Клиническая стадия Очень ранняя – длительность патологического процесса меньше 6 месяцев Ранняя – от 6 до 12 месяцев Развернутая: есть классические симптомы, длительность процесса больше года Поздняя фаза (стадия): анамнез болезни больше 2 лет + наличие осложнений + определяемые на рентгене поражения суставов
3. Уровень активности Нулевая степень (0) или состояние ремиссии: международный индекс DAS28 меньше 2,6 Первая степень (I): DAS28> 2,6<3,2 Вторая степень (II) или средняя:

DAS28 в интервале 3,3 и 5,1

Третья (III) степень активности: DAS28 больше 5,1
4. Системные (внесуставные)

синдромы и проявления

Ревматоидные узелки Васкулиты (сосудистые проявления) Нейропатия Серозиты (плеврит, перикардит) Первичный синдром Шегрена (сухой синдром) Глазные поражения
5. Характеристика на основе инструментальных (рентген, УЗИ, МРТ) исследований Обнаружение эрозий:

— есть;

— нет;

Рентгенологическая стадия:

— Первая (I) – остеопороз в отделах, прилежащих к суставам;

— Вторая (II) – остеопороз на фоне сужения суставной щели;

— Третья (III) – признаки второй стадии + эрозии и подвывихи суставов;

— Четвертая (IV) – все, указанное в третьей с явлениями срастания суставов (анкилоз).

6. Дополнительные иммунологические показатели АЦЦП находят, обозначается (+) АЦЦП не обнаруживают, обозначается (-)
7. Ограничения деятельности (функциональные классы) ФК I – ограничений в привычной для человека активности нет. ФК II – есть признаки ограничения профессиональной деятельности. Непрофессиональная деятельность не нарушена. Самообслуживание не затруднено. ФК III – отмечаются затруднения в деятельности любого рода. Самообслуживание тоже затруднено, но возможно ФК VI – грубые нарушения и ограничения всех видов деятельности.

Самообслуживание невозможно либо крайне затруднено

8. Присутствующие суставные и системные осложнения Вторичные амилоидоз, артроз и остеонекроз.

Распространенный остеопороз.

Атеросклероз.

Синдромы компрессии нервных стволов.

Нарушение стабильности сочленения первого и второго шейных позвонков.

 

Позитивным нововведением стало использование специального индекса DAS28. Его вычисляют по нескольким параметрам:

  1. Количество суставов с болезненными ощущениями.
  2. Количество припухших суставов из заранее выбранных 28.
  3. Скорость оседания эритроцитов.
  4. Общее состояние здоровья человека.

Показатель DAS28 получается в результате сложных математических вычислений и подлежит оценке только со стороны специалистов.

Раздел «Основной диагноз»

Его особенность в том, что в формулировке диагноза может быть сразу два критерия из этого раздела. Например, если в крови ревматоидный фактор не обнаружен, но есть ряд других признаков, позволяющих подозревать РА. Тогда начало диагноза будет звучать так: «Вероятный серонегативный ревматоидный артрит М06.9».

Понятие о вероятном РА введено недавно. Цель – установление диагноза как можно ранее, не дожидаясь общепринятых 6 месяцев длительности заболевания. Такая возможность позволяет врачам намного дольше сохранить здоровье человека заметно дольше.

Термином «ревматоидный фактор» обозначают антитела, которые достоверно повреждают собственные ткани организма (не будем забывать, что РА – аутоиммунное заболевание). Для их обнаружения используют специальные методики.

  • ИФА – иммуноферментное исследование.
  • Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
  • Латекс-тест.

Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

Если его не обнаруживают, но риск появления РА признан высоким (генетическая предрасположенность, факторы риска и похожая клиническая картина), то говорят о вероятном ревматоидном артрите. И начинают соответствующее лечение.

Раздел «Клиническая стадия»

Практическая ценность этих данных достаточно высока. От того, насколько далеко продвинулось заболевание, ставятся цели, которые нужно достичь в ходе лечения. Так:

  1. Ожидаемый результат лечения для первой стадии – достижение полной ремиссии.
  2. Когда клиническая стадия уже развернутая (более 12 месяцев, патологические изменения выражены достаточно сильно), первоочередным заданием ревматологов становится снижение активности заболевания. Ремиссия рассматривается как желанный итог.
  3. В поздней фазе, на первый план выходит сохранение приемлемого качества жизни. На этом этапе также важно бороться с осложнениями. Может быть показано хирургическое вмешательство.

Клиническая картина, которая отмечается у отдельного больного в отдельный момент времени, обязательно должна включаться в формулировку диагноза.

Раздел «Активность заболевания»

Очень важная часть составляемого диагноза в плане назначения лечения ревматоидного артрита. При высоких показателях индекса DAS28, требуется более интенсивное и агрессивное лечение, например, цитостатики. Умеренные показатели позволяют применять щадящие схемы. Низкий индекс, менее 2,6, указывает на ремиссию.

Если DAS28 очень высок или не снижается долгое время на фоне лечения, то пациента нужно рассматривать в качестве кандидата на особые терапевтические методики (цитокины, пульс-терапия).

Важность этого индекса также высока для фармако-экономической оценки. Проще говоря, с его помощью определяется экономическая целесообразность той или иной схемы лечения.

Раздел «Системные проявления»

Влияние, которое ревматоидный артрит на организм, не ограничивается суставами. При нем часто наблюдают патологические изменения со стороны других органов, которые тоже требуют медицинского вмешательства.

Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

Раздел «Инструментальная характеристика»

У современной медицины есть минимум три доступных способа взглянуть на состояние суставов: рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томограмма.

Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

  • Состояние суставной сумки (отечность, сморщивание).
  • Участки костей, прилежащих к суставным поверхностям (остеопороз).
  • Наличие или отсутствие подвывихов в продвинутой стадии болезни.
  • Степень атрофии межкостных (червеобразных) мышц.
  • Есть ли эрозии на суставных поверхностях (эрозивный артрит несложно обнаружить на МРТ).

Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

Появление эрозий свидетельствует о прогрессировании заболевания. Если это происходит на фоне лечения, требуется менять схему терапии на более агрессивную.

Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

Возможность обнаружения АЦЦП по диагностической важности сопоставима с выявлением ревматоидного фактора. Этот показатель дает возможность оценить эффективность терапии (уровень антител снижается). Позволяет достоверно провести раннюю диагностику РА.

Раздел «Функциональные классы»

Для здравоохранения имеет практическую ценность в плане экспертизы нетрудоспособности. Основываясь на этих показателях, решается вопрос об инвалидности больного человека, назначении социальной помощи.

Раздел «Осложнения»

Проявления некоторых осложнений могут быть очень серьезны. Например – подвывих шейного позвонка С1 приводит к нестабильности всего шейного отдела позвоночника.

Вторичный амилоидоз, остеонекрозы и другие патологические состояния, вызванные РА, способны превзойти его по степени влияния на здоровье человека.

Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

Использование на практике

Теперь у врача появляется возможность сформулировать диагноз, который будет разносторонне характеризовать пациента для любого ревматолога. Даже если больной обратится не по месту основного лечения.

Все просто: перечисляются данные по порядку, начиная с первого раздела. В случае когда данных нет, они опускаются. Если какое-то исследование не проводилось, ставится знак вопроса.

Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

Ревматоидный артрит серонегативный Указываем, что у пациента есть суставные проявления высокий риск по РА. Исследование на РФ негативно
Клиническая стадия очень ранняя Давность заболевания меньше, чем полгода
Активность средняя Вычисленный индекс DAS28 больше 3,3, но не достигает 5,1
Неэрозивный, рентгенологическая стадия II Эрозии на рабочих поверхностях пораженных суставов не выявлены. Со стороны костей – локальный, периартикулярный остеопороз, суставные щели уже нормы
АЦЦП (+) Анализ на АЦЦП проведен, результат – положительный. Возможно, именно это исследование позволяет точно установить диагноз РА у данного больного
ФК I Недолгое течение болезни пока не сказывается на жизни и труде пациента

Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.

Вот еще вариант, уже в строчной записи:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая клиническая стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность III, с системными проявлениями (двусторонний плеврит, перикардит), АЦЦП (+), ФК II, осложнения – вторичный амилоидоз с поражением миокарда и почек.

Здесь имеем дело с достаточно сложной формой процесса. Если она развилась сравнительно быстро, такой больной требует пристального внимания и срочной помощи.

Несмотря на кажущееся совершенство текущей классификации, есть желающие снова ее изменить. Предлагается добавить оценку самочувствия самим больным (шкалу боли) и переработать сам алгоритм диагностики ревматоидного артрита. Пока что эти изменения в классификацию не внесены.

Худший враг — это враг, которого не знаешь. На протяжении всей нашей жизни, суставы организма подвергаются различным воздействиям — нагрузки, неблагоприятная среда, переохлаждения, травмы. Все это ведет к появлению различных заболеваний сочленений человека, одним из самых опасных из которых является ревматоидный артрит. Несмотря на то, что патогенез, то есть механизм протекания болезни, известен достаточно хорошо, универсальное лечение ревматоидного артрита пока не разработали. Все дело в том, что этиология этого недуга неясна — ученые так и не выяснили, по каким причинам он развивается.

Три всадника ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит — это заболевание, этиология которого не ясна. Патогенез недуга включает в себя развитие воспалительных процессов в синовиальной оболочке, поражение окружающих мышц связок и суставов, который сопровождается аутоиммунным сбоем в организме — клетки защитники-лейкоциты, вместо идентификации и уничтожения чужеродных организмов, начинают перерабатывать клетки организма, главным образом ткани сустава. Этиология сбоя иммунной системы пока тоже не ясна.

Чаще всего поражение начинается с кистей рук, затем недуг переключается на более крупные суставы — локти, голеностоп, колени. В настоящий момент этиология различает три фактора, которые провоцирует развитие недуга:

  1. Наследственная предрасположенность к аутоиммунным процессам и наличие в составе ДНК человека определенного антигена.
  2. Перенесенные инфекционные заболевания, начиная от герпеса и опоясывающего лишая, заканчивая гепатитом.
  3. Провоцирующий фактор — переохлаждения, отравления, интоксикация и другие.

Но, этиология также выявила достаточно интересный факт: у женщин, которые предпочитают кормить своих детей грудью, снижается риск возникновения недуга в несколько раз.

Клиническая картина

Клиника описывает этапы течение болезни. Различают всего три степени развития недуга:

  1. При первой степени развития наблюдается лишь отеки синовиальных оболочек, а также околосуставных тканей — мышц и связок, которые приводят к появлению болей, припухлости сустава и местное повышение температуры;
  2. При второй степени развития происходит быстрое деление клеток внутри суставной сумки, из-за чего она уплотняется;
  3. При третьей степени, новообразованные клетки начинают вырабатывать фермент, который вызывает деструкцию суставных тканей, то приводит к потере подвижности, усилению болей, деформирующим процессам.

Клиника также выявила, что течение болезни чаще всего является симметричным. То есть, если были поражены пальцы на правой руке, то в скором времени в процесс вовлекутся пальцы на левой конечности, причем, те же самые.

Клиника артрита чаще имеет нарастающий характер — сначала в процесс вовлекаются пальцы кистей рук, затем ног, после этого поражаются более крупные суставы. Гораздо реже наблюдается острый характер — когда болеть начинают сначала крупные сочленения, а затем более мелкие.

Помимо поражения кистей рук, пальцев и суставов, наблюдаются внесуставные изменения в организме. Нарушения в работе наблюдаются в таких внутренних органах, как сердце, дыхательная система, почки и даже изменение состава крови. Выявить подобные изменения может только комплексная диагностика.

Диагностирование

Диагностика ревматоидного артрита сводится к определению наличия нескольких признаков:

  • ревматоидные узелки;
  • ревматоидный фактор в крови;
  • воспалительный процесс в синовиальной оболочке;
  • костные эрозии.

Диагностика недуга включает в себя обязательный анализ крови, а также рентгенологическое и ультразвуковое исследование болезненного сустава. Кроме того, анализу подвергается и синовиальная жидкость.

Диагностика также включает в себя выявление признаков в общем состоянии больного. Как правило, пациенты испытывают скованность во всем теле по утрам, которая проходит к обеду, нарастающие боли ближе к рассвету, и практически полное их отсутствие к ночи. Кроме того, у больного начинают появляться и внесуставные симптомы — это озноб, чувство слабости, потеря в весе. ухудшение сна, потеря аппетита. Также нарушается работа внутренних органов — почек, легких, сердца.

Диагностика, проведенная при первых признаках артрита, помогала выявить недуг на ранних этапах развития. Таким образом, лечение ревматоидного артрита уже становилось не бессмысленным — оно существенно улучшало состояние больного.

Методология лечения

Как ясно показал нам патогенез артрита, в развитии недуга чаще всего виновны сбой в иммунной системе, а также воспалительные реакции внутри сустава. Очевидно, что и эффективное лечение может состоять лишь в подавление таких проявлений. Именно поэтому, препараты, которые назначают при ревматоидном артрите, воздействуют на двух уровнях:

  1. Понижая активную деятельность сбившихся с пути лейкоцитов.
  2. Замедляя или подавляя воспалительные процессы.

Лечение ревматоидного артрита основывается на достижении нескольких целей — купирование болевых симптомов и торможение развития недуга, сокращение и ликвидация структурных изменений в тканях при разной степени активности заболевания и улучшение качества жизни пациентов, попытка сохранить их трудоспособность.

Для достижения этих задач главным образом задействуют терапию медикаментозного лечения. На втором месте стоят новые методы немедикаментозного воздействия, а на третьем — лечение ортопедическими средствами, лечебная гимнастика, пребывание в санатории.

Применение медикаментов

Как уже ясно, воздействовать на патогенез недуга можно на двух уровнях — подавляя активность иммунной системы или устраняя симптомы воспаления. С целью решения этих задач больному могут быть назначены препараты следующих групп:

  1. Базисные противовоспалительные препараты. Являются основой лечения и при отсутствии противопоказаний назначаются каждому пациенту. Основывают свое действие на подавлении активности иммунной системы.
  2. Биологические препараты — являются продуктом биотехнологий и точечно воздействуют на причины воспалительных процессов, подавляют иммунитет.
  3. Глюкокортикостероиды. Препараты, которые обладают двойным эффектом — подавляют деятельность лейкоцитов и снимают воспаление.
  4. Нестероидные противовоспалительные препараты — применяются для купирования воспалительных процессов в тканях.

Наилучший эффект достигается комбинацией как самих лекарственных средств, так и методов лечения: лечебная гимнастика проводится на стадии ремиссии недуга, а проводить само восстановление лучше в санатории.

Базисные противовоспалительные компоненты

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначаются при любой степени развития артрита кистей рук и других суставов, при отсутствии противопоказаний. Эффективнее всего их использовать при первой степени поражения — тогда удается на максимально долгий период отстрочить появление других симптомов.

Препараты получили такое широкое распространение благодаря целому ряду положительных эффектов, таких, как подавление активности сбившихся с пути лейкоцитов и сохранение эффекта после отмены приема. Значительное улучшается состояние пациентов и замедляется эрозионные процессы суставных тканей кистей рук, пальцев, других суставов.

По степени воздействия на патогенез недуга, препараты делятся на два ряда. Первый ряд сочетает в себе наилучшую эффективность и переносимость организмом, второй — такой же эффект, но при повышенной интоксикации тела человека. Наилучшее действие наблюдается при лечении в санатории.

Наилучшее лечение достигается метотрексатом — препаратом первого ряда, который также называют золотым стандартом терапевты России. Также могут быть назначены лекарства, как лефлуномид или арава, сульфасалазин. Препараты второго ряда назначаются при неэффективности первой группы.

Биологические средства лечения

Такие препараты являются продуктом биоинженерии, содержат в своем составе антитела и активные молекулы, которые подавляют иммунное воспаление. Замечательной чертой таких лекарств является факт, что они эффективно взаимодействуют с БПВП, главным образом — метотрексатом. Основное преимущество таких лекарств является быстрый эффект — улучшение состояния происходит в течение нескольких дней. Компоненты эффективно воздействуют на суставы кистей рук, ног и других сочленений.

Минусы приема при проведении ревматического лечения состоят в следующем — это высокая цена за лечение, угнетение иммунитета, а также высокий риск развития аллергии и аутоиммунных процессов, из-за белкового состава компонентов.

Основные таблетки этой группы представлены инфликсимабом, адалимумабом, этанерсептом, ритуксимабом, анакинратом, абатасептом. Наилучшее действие наблюдается при лечении в санатории.

Глюкокортикостероиды

Лечебная терапия препаратами глюкококортикостероидами позволяет затормозить патогенез образования новых воспаленных клеток путем блокады цитокинов и простагландинов. Лекарства обладают ярко выраженным и быстрым эффектом, но сами не могут заменить основное лечение и назначаются совместно с БПВП, главным образом метотрексатом. Минус таких препаратов состоит в том, что они вызывают череду последствий, которая пропорциональна дозе вещества.

Для лечения ревматического артрита эти средства назначают системно и локально. Системно — это таблетки для приема внутрь, локально — инъекции в сустав или внутривенно. Эффекты после применения наступают спустя 1-3 суток и держатся на протяжении нескольких недель. Наилучшее действие наблюдается при лечении в санатории.

Нестероидные противовоспалительные средства

Лечебная терапия посредством нестероидных препаратов назначается для устранения симптомов боли, снижения жара и подавления воспалительных процессов. Они не оказывают воздействия на патогенез недуга, а лишь маскируют признаки. НПВП имеют ряд противопоказаний, как в плане эффективности, так и переносимости.

Новые методы лечения суставов кистей рук, ног, коленей и других сочленений в России скорее носит обезболивающих характер, и не способно изменить течение болезни. Часто в лечебные процедуры проводятся бициллином — препаратом группы пенициллина, который подавляет воспалительный процесс при разной степени его проявления. Часто, приемом НПВП достигается снижение болевых симптомов, после которых начинает проводиться лечебная гимнастика.

Санаторное лечение

Лечение в санатории эффективно сочетается с приемом лекарственных компонентов.

Перед посещением санаторно-лечебных заведений рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом — на некоторых стадиях болезни лучше находится в клинике.

Направление в санатории может быть выдано после проведения операций на суставах. Направление получают больные, которые способны к самостоятельному перемещению и сохранили свою жизненную активность. Лечение в санатории показано людям, которые прошли курс лечения ревматоидного артрита гормональными средствами.

Как правило, лечение суставов кистей рук, ног, коленей и других сочленений проводится в санатории в сочетании с другими методами, такими как лечебная гимнастика. Основное воздействие в санатории оказывается приемом грязевых ванн, минеральных вод, рапы, а также спокойным и умеренным ритмом жизни, свежим воздухом и приятной обстановкой.

Нетрадиционные методы лечения

Лечение суставов рук, ног и других частей тела некоторые больные проводят голоданием. Эффективность этого метода ставится под сомнение. Предполагается, что голодовка должна способствовать естественному сокрушению синтеза клеток, вызывающих воспаление, но на деле, человек получает лишь истощение.

Не меньшей популярностью пользуется лечение травами. Многие лекарственные компоненты, которые используются в лекарственных средствах для лечения ревматического артрита, действительно выделяются травами. Только концентрация этих веществ в естественном состоянии настолько мала, что не может оказать должного лечения.

В то же время, для лечения ревматического артрита широко применяется гимнастика. Только не стоит забывать, что физкультура является лишь вспомогательным средством замедления течения болезни, а в некоторых случаях даже противопоказана.

Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, которое главным образом поражает суставы конечностей — рук и ног. Вылечить его невозможно, но можно добиться улучшения состояния и даже снижение болевых симптомов и повышение двигательной активности. Главное — вовремя начать лечение и не запускать его на стадии ремиссии.

2016-11-28

Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний! Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.